Fondo de Salud para el Bienestar: ¿una herramienta estratégica del INSABI para garantizar el derecho a la salud?

Janet Oropeza Eng

Investigadora del Programa de Rendición de Cuentas de Fundar

Introducción

En 2003, se creó en México el Sistema de Protección Social en Salud -mejor conocido como Seguro Popular (SP)-, un esquema implementado de forma concurrente entre la Federación y los 32 estados que financiaba un catálogo acotado de padecimientos e intervenciones en salud para la población que no contaba con seguridad social y que estaba en una situación de mayor vulnerabilidad. Junto con el SP, se constituyó el Fideicomiso del Sistema de Protección Social en Salud (FSPSS). Por ley, se estableció que el 73% de los recursos de dicho fideicomiso se destinarían a financiar un catálogo de 66 intervenciones de 9 padecimientos de alto costo[1] de pacientes del SP.

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En 2019, con la promesa de superar las limitaciones de cobertura del SP, el nuevo gobierno reformó la Ley General de Salud (LGS) para crear el Instituto de Salud para el Bienestar (INSABI), que atendería -como su antecesor- a la población sin seguridad social. La reforma transformó al FSPSS en el Fondo de Salud para el Bienestar (FONSABI).

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El propósito de este artículo es analizar brevemente el funcionamiento del recién creado FONSABI, así como los retos de financiamiento, cobertura y transparencia y rendición de cuentas que enfrenta y que pueden impactar en el cumplimiento de sus fines y, con ello, el derecho a la salud para la población sin seguridad social en México.  

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La creación del INSABI y FONSABI

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En México, el derecho a la salud está reconocido en el artículo cuarto constitucional. Sin embargo, históricamente, garantizar este derecho en nuestro país ha sido complejo por distintos factores como a) la fragmentación del propio sistema público de salud en varios subsistemas como IMSS, ISSSTE, INSABI, IMSS-Bienestar, PEMEX, etc. y sus variados niveles de cobertura en salud; b) el insuficiente presupuesto público asignado históricamente a este derecho. De 2004 a 2019, en promedio, el Estado mexicano gastó únicamente el 2.8% del PIB para el sector salud, cuando la Organización Panamericana de la Salud recomienda que este sea de, por lo menos, 6% Medina A. (27 de agosto de 2020); c) la desigualdad en infraestructura en salud y personal médico entre regiones, entre otros. Estos factores han afectado sobre todo a personas sin seguridad social, que son más de la mitad de la población y se encuentran en situación de mayor vulnerabilidad.

En 2003, se creó el SP como un esquema para brindar servicios de salud a la población sin seguridad social. El SP explicitaba un catálogo de padecimientos e intervenciones que financiaba a sus pacientes, los cuales se especificaban en tres instrumentos: 1) el Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES) que en 2019 cubría 294 intervenciones (SSA, 2019, pp. 16-25); 2) el Programa Seguro Médico Siglo XXI, que cubría 151 patologías que presentaran niños y niñas entre 0 y 5 años (CNPSS, 2019); y 3) el catálogo de intervenciones de enfermedades que generaran gastos catastróficos o de alto costo, definidas por el Consejo de Salubridad General (CSG), que en 2018 eran 66 (CNPSS, 2018).[2] En 2004, se creó el FSPSS, un fideicomiso con varios fines, pero que primordialmente servía para que el SP pudiera pagar el tercer bloque de intervenciones para enfermedades de alto costo o de gastos catastróficos (CNPSS, 2004, p. 3).

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Desde su creación, por ley, al FSPSS se le transferiría cada año el 11% del total de los recursos destinados al SP. Por lo tanto, el fideicomiso generó su patrimonio principalmente con ese 11% de los recursos del SP que recibía cada año y que aportaban tanto la Federación como los estados, y con los rendimientos que generaba el propio Fondo como entidad fiduciaria.

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El nuevo gobierno electo en 2018 valoró que el SP tenía limitaciones de cobertura importantes, ya que sólo financiaba un catálogo acotado de padecimientos. El Programa Sectorial de Salud 2020-2024 (PSS) señalaba que “los servicios que amparaba (el SP) eran restringidos y sólo correspondían al 20% de los servicios ofrecidos a los derechohabientes de los institutos de seguridad social. Por ello, los afiliados al SP se veían obligados a pagar de su bolso los servicios no cubiertos para disminuir las carencias en la atención de su salud (SSA, 2020, p. 4).”

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Por ello, en 2019, se reformó la Ley General de Salud (LGS) y se dio paso al INSABI, que atendería a todas las personas sin seguridad social en el país. La población objetivo del INSABI se estableció en 66 millones 273 mil personas -14 millones más que los 52 millones de personas que cubría el SP (INSABI, 2021, pp. 14 y 15; y CNPSS, 2019, p. 8). Respecto a las enfermedades de alto costo, el PSS prometió que se aumentarían las intervenciones reconocidas como de gasto catastrófico –a más de las 66 actuales– y se eliminaran las barreras de edad que existen para la cobertura de algunas de éstas y que afectan gravemente el acceso (SSA, 2020, p. 4).[3] La reforma transformó también al FSPSS en el FONSABI, un fideicomiso sin estructura orgánica dependiente del INSABI. Al crearlo, se dejaron intactos dos de los objetos del antiguo fideicomiso: la atención de algunas enfermedades que provocan gastos catastróficos o de alto costo; y la atención de necesidades de infraestructura preferentemente en las entidades federativas con mayor marginación social. Además, se estableció un nuevo tercer objeto para el FONSABI, que es “complementar los recursos destinados al abasto y distribución de medicamentos y demás insumos, así como del acceso a exámenes clínicos, asociados a personas sin seguridad social” (LGS, 2021, artículo 77 bis 29). En cuanto a asignaciones, se mantuvo que el 73% de los recursos del FONSABI se destinarían a financiar las intervenciones para enfermedades de alto costo. De esta forma, el FONSABI sigue planteándose como el mecanismo por el que el INSABI financia la atención de 66 intervenciones de alto costo de sus pacientes, es decir, como una herramienta para garantizar el derecho a la salud.[4]

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¿Cuáles son algunos de los retos del recién creado FONSABI como herramienta del INSABI?

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La creación del INSABI y FONSABI trajo consigo un nuevo andamiaje legal e institucional. La revisión de éste, así como el análisis de solicitudes de acceso a la información y entrevistas con organizaciones de pacientes y personas expertas permitió identificar retos que, a dos años de operación, enfrenta el FONSABI:

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1) Número limitado de enfermedades de alto costo cubiertas: Si bien las nuevas reglas de operación permiten que un porcentaje pequeño -entre 2 y 3%- de los recursos del Fondo se destinen a la atención de otras enfermedades de alto costo (ROP FONSABI, regla 74, I), éste sigue financiando mayormente solo las 66 intervenciones de gastos catastróficos, además de que las barreras o umbrales de edad para la atención persisten. En entrevista, organizaciones de pacientes señalaron que aún hay muchos padecimientos de alto costo que no son financiados por el INSABI como el lupus eritematoso, la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa crónica, la enfermedad renal crónica o algunos tipos de cáncer. Ante esta falta de cobertura de varias enfermedades de alto costo, las y los pacientes del INSABI que las padecen siguen pagando recursos de sus propios bolsillos y/o comprometiendo su patrimonio para recibir atención. 

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2) Disminución de los recursos del FONSABI: En el periodo 2019-2021 se realizaron tres reformas legales a la LGS y a la Ley de Ingresos de la Federación 2021 que impactaron el funcionamiento financiero del Fondo. Se estableció un tope de gasto anual al FONSABI de 32 mil millones de pesos para el cumplimiento de sus tres objetivos, permitiendo que el excedente de ese monto sea usado por el gobierno o el INSABI para otros fines de salud que se determinen. Sin embargo, según el Centro de Investigación Económica y Presupuestaria, con la población objetivo actual del INSABI, se necesitarían 27 mil millones de pesos anuales solo para cubrir las 66 intervenciones que hoy se financian, sin contar los recursos necesarios para los otros dos fines del Fondo (CIEP, 2020, p. 32). Entonces, el tope impuesto limita la capacidad del FONSABI para ampliar la cobertura de padecimientos de alto costo.

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Además, a raíz de las reformas legales aprobadas que permiten al gobierno disponer de sus excedentes, los recursos del FONSABI han disminuido considerablemente. Como puede observarse en la gráfica 1., de 2012 a 2019, los ingresos del fideicomiso siempre fueron mayores que los egresos, es decir, entraban más recursos de los que se gastaban y había una gran cantidad de recursos disponibles.

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Gráfica 1  Ingresos, egresos y monto disponible del FONSABI. Miles de millones de pesos constantes de 2021