3. Educación, salud y economía
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Fondo de Salud para el Bienestar: ¿una herramienta estratégica del INSABI para garantizar el derecho a la salud?

 
Janet Oropeza Eng

Investigadora del Programa de Rendición de Cuentas de Fundar

 

 

Introducción

En 2003, se creó en México el Sistema de Protección Social en Salud -mejor conocido como Seguro Popular (SP)-, un esquema implementado de forma concurrente entre la Federación y los 32 estados que financiaba un catálogo acotado de padecimientos e intervenciones en salud para la población que no contaba con seguridad social y que estaba en una situación de mayor vulnerabilidad. Junto con el SP, se constituyó el Fideicomiso del Sistema de Protección Social en Salud (FSPSS). Por ley, se estableció que el 73% de los recursos de dicho fideicomiso se destinarían a financiar un catálogo de 66 intervenciones de 9 padecimientos de alto costo[1] de pacientes del SP.

En 2019, con la promesa de superar las limitaciones de cobertura del SP, el nuevo gobierno reformó la Ley General de Salud (LGS) para crear el Instituto de Salud para el Bienestar (INSABI), que atendería -como su antecesor- a la población sin seguridad social. La reforma transformó al FSPSS en el Fondo de Salud para el Bienestar (FONSABI).

El propósito de este artículo es analizar brevemente el funcionamiento del recién creado FONSABI, así como los retos de financiamiento, cobertura y transparencia y rendición de cuentas que enfrenta y que pueden impactar en el cumplimiento de sus fines y, con ello, el derecho a la salud para la población sin seguridad social en México.  

La creación del INSABI y FONSABI

En México, el derecho a la salud está reconocido en el artículo cuarto constitucional. Sin embargo, históricamente, garantizar este derecho en nuestro país ha sido complejo por distintos factores como a) la fragmentación del propio sistema público de salud en varios subsistemas como IMSS, ISSSTE, INSABI, IMSS-Bienestar, PEMEX, etc. y sus variados niveles de cobertura en salud; b) el insuficiente presupuesto público asignado históricamente a este derecho. De 2004 a 2019, en promedio, el Estado mexicano gastó únicamente el 2.8% del PIB para el sector salud, cuando la Organización Panamericana de la Salud recomienda que este sea de, por lo menos, 6% Medina A. (27 de agosto de 2020); c) la desigualdad en infraestructura en salud y personal médico entre regiones, entre otros. Estos factores han afectado sobre todo a personas sin seguridad social, que son más de la mitad de la población y se encuentran en situación de mayor vulnerabilidad.

 

En 2003, se creó el SP como un esquema para brindar servicios de salud a la población sin seguridad social. El SP explicitaba un catálogo de padecimientos e intervenciones que financiaba a sus pacientes, los cuales se especificaban en tres instrumentos: 1) el Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES) que en 2019 cubría 294 intervenciones (SSA, 2019, pp. 16-25); 2) el Programa Seguro Médico Siglo XXI, que cubría 151 patologías que presentaran niños y niñas entre 0 y 5 años (CNPSS, 2019); y 3) el catálogo de intervenciones de enfermedades que generaran gastos catastróficos o de alto costo, definidas por el Consejo de Salubridad General (CSG), que en 2018 eran 66 (CNPSS, 2018).[2] En 2004, se creó el FSPSS, un fideicomiso con varios fines, pero que primordialmente servía para que el SP pudiera pagar el tercer bloque de intervenciones para enfermedades de alto costo o de gastos catastróficos (CNPSS, 2004, p. 3).

Desde su creación, por ley, al FSPSS se le transferiría cada año el 11% del total de los recursos destinados al SP. Por lo tanto, el fideicomiso generó su patrimonio principalmente con ese 11% de los recursos del SP que recibía cada año y que aportaban tanto la Federación como los estados, y con los rendimientos que generaba el propio Fondo como entidad fiduciaria.

El nuevo gobierno electo en 2018 valoró que el SP tenía limitaciones de cobertura importantes, ya que sólo financiaba un catálogo acotado de padecimientos. El Programa Sectorial de Salud 2020-2024 (PSS) señalaba que “los servicios que amparaba (el SP) eran restringidos y sólo correspondían al 20% de los servicios ofrecidos a los derechohabientes de los institutos de seguridad social. Por ello, los afiliados al SP se veían obligados a pagar de su bolso los servicios no cubiertos para disminuir las carencias en la atención de su salud (SSA, 2020, p. 4).”

Por ello, en 2019, se reformó la Ley General de Salud (LGS) y se dio paso al INSABI, que atendería a todas las personas sin seguridad social en el país. La población objetivo del INSABI se estableció en 66 millones 273 mil personas -14 millones más que los 52 millones de personas que cubría el SP (INSABI, 2021, pp. 14 y 15; y CNPSS, 2019, p. 8). Respecto a las enfermedades de alto costo, el PSS prometió que se aumentarían las intervenciones reconocidas como de gasto catastrófico –a más de las 66 actuales– y se eliminaran las barreras de edad que existen para la cobertura de algunas de éstas y que afectan gravemente el acceso (SSA, 2020, p. 4).[3] La reforma transformó también al FSPSS en el FONSABI, un fideicomiso sin estructura orgánica dependiente del INSABI. Al crearlo, se dejaron intactos dos de los objetos del antiguo fideicomiso: la atención de algunas enfermedades que provocan gastos catastróficos o de alto costo; y la atención de necesidades de infraestructura preferentemente en las entidades federativas con mayor marginación social. Además, se estableció un nuevo tercer objeto para el FONSABI, que es “complementar los recursos destinados al abasto y distribución de medicamentos y demás insumos, así como del acceso a exámenes clínicos, asociados a personas sin seguridad social” (LGS, 2021, artículo 77 bis 29). En cuanto a asignaciones, se mantuvo que el 73% de los recursos del FONSABI se destinarían a financiar las intervenciones para enfermedades de alto costo. De esta forma, el FONSABI sigue planteándose como el mecanismo por el que el INSABI financia la atención de 66 intervenciones de alto costo de sus pacientes, es decir, como una herramienta para garantizar el derecho a la salud.[4]

¿Cuáles son algunos de los retos del recién creado FONSABI como herramienta del INSABI?

La creación del INSABI y FONSABI trajo consigo un nuevo andamiaje legal e institucional. La revisión de éste, así como el análisis de solicitudes de acceso a la información y entrevistas con organizaciones de pacientes y personas expertas permitió identificar retos que, a dos años de operación, enfrenta el FONSABI:

1) Número limitado de enfermedades de alto costo cubiertas: Si bien las nuevas reglas de operación permiten que un porcentaje pequeño -entre 2 y 3%- de los recursos del Fondo se destinen a la atención de otras enfermedades de alto costo (ROP FONSABI, regla 74, I), éste sigue financiando mayormente solo las 66 intervenciones de gastos catastróficos, además de que las barreras o umbrales de edad para la atención persisten. En entrevista, organizaciones de pacientes señalaron que aún hay muchos padecimientos de alto costo que no son financiados por el INSABI como el lupus eritematoso, la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa crónica, la enfermedad renal crónica o algunos tipos de cáncer. Ante esta falta de cobertura de varias enfermedades de alto costo, las y los pacientes del INSABI que las padecen siguen pagando recursos de sus propios bolsillos y/o comprometiendo su patrimonio para recibir atención. 

2) Disminución de los recursos del FONSABI: En el periodo 2019-2021 se realizaron tres reformas legales a la LGS y a la Ley de Ingresos de la Federación 2021 que impactaron el funcionamiento financiero del Fondo. Se estableció un tope de gasto anual al FONSABI de 32 mil millones de pesos para el cumplimiento de sus tres objetivos, permitiendo que el excedente de ese monto sea usado por el gobierno o el INSABI para otros fines de salud que se determinen. Sin embargo, según el Centro de Investigación Económica y Presupuestaria, con la población objetivo actual del INSABI, se necesitarían 27 mil millones de pesos anuales solo para cubrir las 66 intervenciones que hoy se financian, sin contar los recursos necesarios para los otros dos fines del Fondo (CIEP, 2020, p. 32). Entonces, el tope impuesto limita la capacidad del FONSABI para ampliar la cobertura de padecimientos de alto costo.

Además, a raíz de las reformas legales aprobadas que permiten al gobierno disponer de sus excedentes, los recursos del FONSABI han disminuido considerablemente. Como puede observarse en la gráfica 1., de 2012 a 2019, los ingresos del fideicomiso siempre fueron mayores que los egresos, es decir, entraban más recursos de los que se gastaban y había una gran cantidad de recursos disponibles.

Gráfica 1  Ingresos, egresos y monto disponible del FONSABI. Miles de millones de pesos constantes de 2021

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Fuente: Elaboración propia con base en los “Informes Trimestrales de Fideicomisos de 2015-2021” de la Secretaría de Salud y los informes de la SHCP al Congreso de la Unión. 

En 2019, el fideicomiso contaba con 113 mil millones de pesos. Sin embargo, a partir de 2020, con la creación del INSABI, el fideicomiso empezó a tener un comportamiento financiero distinto. En 2020, tanto los ingresos como los egresos aumentaron drásticamente respecto a los años anteriores y al final del año la disponibilidad de recursos del FONSABI fue de 105,5000 mil millones de pesos. Al tercer trimestre de 2021, los ingresos del Fondo eran de 65,000 millones de pesos y sus egresos de 97,000 millones de pesos, el monto de gasto más alto en su historia. Para septiembre de 2021, el Fondo tenía una disponibilidad de recursos de 69,900 millones de pesos, una reducción de 33% respecto del 2020 y de 38% respecto a 2019. Esta disminución de recursos es preocupante, ya que dichos recursos se habían acumulado por más de 17 años por la Federación y los estados para asegurar que, en el largo plazo, hubiera dinero suficiente y disponible para financiar, primordialmente, los tratamientos, intervenciones e infraestructura relacionados con enfermedades de alto costo. Por ello, el seguir retirando una parte importante de sus recursos pondrá en riesgo el cumplimiento efectivo y progresivo de los fines del fideicomiso en el largo plazo, en un contexto en que el INSABI aumentó su población objetivo.

3) Gasto en decremento para gastos catastróficos: Como muestra la gráfica 2, entre 2018 y 2020 se han reducido en 32% los recursos erogados por el FONSABI para financiar enfermedades de gastos catastróficos, pasando de 8,310 millones de pesos a 5,642 millones de pesos (CNPSS, 2019, p. 68 e INSABI, 2021, pp. 88 y 89).[5] Esto significa que el INSABI ha estado financiando menos tratamientos para enfermedades de alto costo. Esta disminución es contraria al objetivo plasmado en el PSS de mejorar la cobertura y efectividad del INSABI. Incluso, a la luz de la nueva población objetivo, se esperaría que el monto pagado hubiera aumentado y no disminuido.

Gráfica 2. Monto pagado por FONSABI para gastos catastróficos

miles de millones de pesos constantes de 2020

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Elaboración propia: CNPSS, 2019, p. 68, INSABI 2020, pp. 88-89. Cifras en pesos constantes de 2020. 

 

Infraestructura insuficiente y desigual entre regiones: El segundo fin u objetivo del FONSABI es financiar infraestructura y equipo médico especializado donde el INSABI determine qué es más necesaria. En 2019, la Auditoría Superior de la Federación, detectó que sólo el 29%, es decir, 22 de los 76 proyectos de infraestructura para la atención primaria y especialidades básicas que se financiaron en ese año se ubicó en entidades federativas, municipios o localidades clasificados con un alto o muy alto grado de marginación (ASF, 2020, p. 45). Por ello, es importante que el INSABI se asegure que los proyectos financiados se destinen a entidades y municipios donde son más necesarias para que, progresivamente, se disminuyan las brechas de desigualdad en salud. Esto es relevante porque en varios estados no hay aún hospitales que puedan atender ciertas enfermedades. Por ejemplo, para la atención de las enfermedades lisosomales, sólo 17 estados (53%) cuentan con hospitales públicos acreditados para realizar terapias de reemplazo enzimático, mientras que 15 (46%) no tienen ni siquiera un hospital donde puedan realizarlas, por lo que las y los pacientes tienen que trasladarse con sus propios recursos.

5) Capacidad para abastecer la demanda en un esquema centralizado: El INSABI apuesta por la centralización para la operación del FONSABI, por lo que estableció que varias de sus áreas realizarán la compra de los medicamentos, tratamientos e insumos requeridos y los harán llegar a las unidades de salud que los requieran en especie. De igual forma, el INSABI realizará directamente los pagos a proveedores para la infraestructura o para el equipo médico que se financie con el FONSABI. Hasta ahora, los problemas de desabasto de medicamentos que han enfrentado pacientes del INSABI muestran los desafíos de este nuevo esquema. Por ejemplo, para el 1ero. de octubre de 2021, el INSABI sólo había surtido 9.5% de todos los medicamentos que los estados le habían solicitado para ese año (Vega A. 2021).

6) Garantizar la transparencia y rendición de cuentas del FONSABI: Otro reto radica en que el FONSABI adopte las mejores prácticas de transparencia y rendición de cuentas de fideicomisos. Actualmente, existe poca información del FONSABI, y la disponible está dispersa en distintos documentos y sitios web, además de que no está suficientemente desagregada, por ejemplo, al nivel de detalle para conocer qué unidades médicas están recibiendo recursos del Fondo. El documento más básico del Fondo, su contrato, no se encuentra disponible de forma proactiva. Además, sobresale que no hay un lugar donde pueda consultarse la versión pública de las actas de las sesiones del Comité Técnico, que es donde se toman las decisiones importantes de operación y asignación de recursos del FONSABI.  Por ello, es fundamental que el INSABI concentre en un solo lugar toda la información relevante del FONSABI, por ejemplo, su contrato, reglas de operación, la versión pública de las actas del CT, sus informes financieros desagregados, sus indicadores de resultados e impacto (si los hay), entre otros.

Conclusión

La creación en 2019 del INSABI y su promesa de garantizar universalmente el derecho a la salud de la población sin seguridad social en México fue un paso positivo. En el caso específico de las enfermedades de alto costo, el PSS planteó ampliar la cobertura de éstas y eliminar barreras de edad existentes. Sin embargo, como se constató en este artículo, el instrumento con el que el INSABI cuenta para lograr ampliar esta cobertura, el FONSABI, aún enfrenta desafíos importantes, que afectan el derecho a la salud y a la vida. El INSABI aún sigue sin cubrir todos los padecimientos de alto costo de sus pacientes, además de que hay estados donde aún no hay infraestructura para brindarles los tratamientos que requieren. Por ello, la oportuna atención de estos desafíos será determinante para que el INSABI pueda cumplir la promesa de brindar servicios de salud de calidad a sus pacientes, en este caso, de las y los que padecen enfermedades de alto costo.

 Bibliografía:

ASF, 2020, Instituto de Salud para el Bienestar Fideicomiso del Sistema de Protección Social en Salud Auditoría de Desempeño: 2019-5-12U00-07-0174-2020 174-DS, pp. 68., obtenido de https://www.asf.gob.mx/Trans/Informes/IR2019b/Documentos/Auditorias/2019_0174_a.pdf

CIEP, 2020, Fondo de Salud para el Bienestar (FSB): cobertura y costos, 2020, pp. 47, obtenido de https://es.scribd.com/document/483756549/Fondo-de-Salud-para-el-Bienestar-FSB-cobertura-y-costos

Comisión Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS), 2004, “Contrato del Fideicomiso de Protección Social en Salud”, obtenido de https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/512124/Contrato_del_Fideicomiso_del_SPSS.pdf

CNPSS, 2018, “Fondo de Protección Contra Gastos Catastróficos”, obtenido de https://www.gob.mx/salud/seguropopular/acciones-y-programas/enfermedades-de-alto-costo;

 

CNPSS, 2019, Informe de resultados del SPSS enero-diciembre 2019, pp. 200, obtenido de http://www.transparencia.seguro-popular.gob.mx/contenidos/archivos/transparencia/planesprogramaseinformes/informes/2019/Informe_Resultados_SPSS_2019.pdf

Instituto de Salud para el Bienestar (INSABI), 2021, 1er Informe anual de actividades INSABI 2020, 2021, pp. 251, obtenido de https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/634209/1ER_INFORME_ANUAL_DE_ACTIVIDADES_DEL_INSABI.pdf

Ley General de Salud, 2021, obtenido de http://www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/pdf_mov/Ley_General_de_Salud.pdf

Medina A., 27 de agosto de 2020, “México invierte 2.5% del PIB en salud, cuando lo ideal sería 6% (o más): OPS”, Forbes, obtenido de https://www.forbes.com.mx/revista-impresa-mexico-invierte-2-5-del-pib-en-salud-cuando-lo-ideal-seria-6-o-mas-ops/).

Reglas de Operación del FONSABI (ROP FONSABI), 2020, Obtenido de https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/589935/REGLAS_OPERACI_N_FONSABI.PDF

Secretaría de Hacienda y Crédito Público (SHCP), 2019, Informes al Congreso de la Unión de las finanzas públicas, obtenido de https://www.finanzaspublicas.hacienda.gob.mx/

Secretaría de Salud, Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES) 2019, pp. 16-25, obtenido de http://www.documentos.seguro-popular.gob.mx/dgss/CAUSES_2019_Publicaci%C3%B3n.pdf.

Secretaría de Salud (SSA), “Informes Trimestrales de Fideicomisos de 2015-2021” de la Secretaría de Salud, recuperado de https://www.gob.mx/salud/acciones-y-programas/informe-trimestral-de-fideicomisos-57173

Secretaría de Salud (SSA), 2020, Programa Sectorial de Salud 2020-2024, pp. 42, obtenido de https://www.gob.mx/salud/documentos/programa-sectorial-de-salud-2020-2024.

Vega A., “Insabi solo ha entregado 9.5% de los medicamentos solicitados por estados”, Animal Político, 07 de octubre de 2021, obtenido de: https://www.animalpolitico.com/2021/10/insabi-solo-ha-entregado-9-5-de-los-medicamentos-solicitados-por-estados/

  Notas: 

[1] Las enfermedades de alto costo o de gasto catastrófico son padecimientos que tienden a presentar una baja prevalencia en la población, tanto su diagnóstico como su tratamiento son muy costosos. Por ello, cuando no son cubiertas por los sistemas de salud pública son incosteables para quienes las padecen, quienes pueden perder su patrimonio y su vida intentando conseguir los tratamientos que requieren.

[2] Como se verá más adelante, las intervenciones y enfermedades consideradas como de gastos catastróficos y que eran cubiertas fueron creciendo a lo largo de los años.

[3] Por ejemplo, algunas enfermedades de alto costo como la hemofilia o las enfermedades lisosomales solo son financiadas por el FONSABI si al paciente se le detectó antes de los 10 años o si es menor de 10 años.

En el caso de los infartos al miocardio hay cobertura sólo para personas menores de 65 años.

[4] De éstas 66 intervenciones, más de la mitad son para la atención de algunos tipos de cáncer.

[5] Cifras en pesos constantes de 2020.