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Foto de EFE.
Consideraciones de impacto presupuestario del INSABI: prioridades y retos
Judith Senyacen Méndez
Investigadora del Centro de Investigación Económica y Presupuestaria A.C.
Un Sistema de Salud Universal (SSU) es aquel donde todas las personas que necesitan atención en salud la reciben de manera oportuna y con servicios de calidad. Se integra por todas las organizaciones e instituciones públicas y privadas, así como por las personas que actúan para promover, recuperar y/o mantener la salud de las personas (OMS, 2007). Crear un sistema público de salud universal en México es una de las reformas sociales más trascendentales para el país en el siglo XXI.
La administración actual ha aprobado la creación del Instituto de Salud para el Bienestar (INSABI), el cual tiene como finalidad atender a toda la población sin seguridad social, tal población representa 75,782,911 personas, considerando a quienes se autorreportan afiliados del Seguro Popular (SP) y/o IMSS Bienestar, con un paquete ilimitado de servicios, sin pago por concepto de cuotas y contemplando un cambio en el esquema laboral de absorber al personal que actualmente se encuentra bajo el esquema de honorario, dentro de plazas del sector salud.
Sin embargo, no se puede pensar en un SSU sin financiamiento suficiente. El cambio demográfico, con su respectiva transición epidemiológica, presenta retos significativos más allá de las medidas de austeridad y eficiencia. Los incrementos de la esperanza de vida y de las enfermedades crónico-degenerativas han empezado a sustituir de manera creciente a las enfermedades infecciosas, es decir, ahora podemos vivir más años, pero no necesariamente sanos.
El Centro de Investigación Económica Presupuestaria, A.C (CIEP) ha realizado estimaciones del impacto presupuestario del INSABI bajo diferentes escenarios de cobertura y de supuestos económicos. Para cuantificar el impacto presupuestario, se tuvieron en cuenta esencialmente los costos de salud, los costos laborales y los efectos de la transición epidemiológica y del cambio demográfico.
Costos de salud
Para determinar los costos de salud, se consideraron tres enfoques: gasto per cápita por afiliación, gasto per cápita por usuario y los costos de las intervenciones de salud. Para cada uno de los enfoques, el presupuesto, la población potencial y el paquete de servicios son diferentes.
Para el primer enfoque de gasto per cápita por afiliación, se contemplan dos tipos de gasto, el gasto per cápita de un derechohabiente del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y el gasto por asegurado al Seguro de Enfermedades y Maternidad (SEM) reportado por el IMSS. La población potencial de atención se estableció como el total de afiliados al extinto Seguro Popular (SP) y el total de población sin seguridad social, 75,782,911 millones de personas. Este primer cálculo de impacto presupuestario podrá oscilar entre $162,063 mdp y $441,562 mdp.
En el gasto por usuario, que es el segundo enfoque para cuantificar los costos de salud, se utilizó tanto el presupuesto del SP como del IMSS al total de personas que reportaron tener alguna necesidad de salud en la ENIGH 2018 y haber usado los servicios de la institución. Este enfoque nos permite enfatizar la fragmentación del sistema de salud al distinguir entre los paquetes de servicios del SP considerando el Catálogo Único de Servicios de atención (CAUSES) y el paquete ilimitado del IMSS. En este caso, el impacto presupuestario dependerá, nuevamente, de la población potencial de atención y de considerar un gasto por usuario del SP calculado en $11,495 pesos de 2019 o por usuario del IMSS, $21,710 pesos de 2019. El resultado podrá oscilar entre $240,321 mdp y $905,227 mdp.
Como tercer enfoque, se cuantificaron los costos de las intervenciones de salud, para ello se utilizaron tres categorías; enfermedades más comunes, prevención y el paquete esencial. Estimar el costo de las intervenciones de salud contribuye a dimensionar los costos de la atención a la salud y las implicaciones de contar con un paquete ilimitado de servicios, así mismo este enfoque podría vincular a las variables demográficas y epidemiológicas del país. Su impacto presupuestario dependerá, una vez más de la población potencial de atención, el resultado podrá oscilar entre $384,994 mdp y $622,780 mdp.
Las estimaciones presentadas con tres enfoques diferentes, con supuestos particulares y, a su vez, con fuentes de información diversas arrojan resultados del impacto presupuestario acorde a cada escenario. Los resultados se resumen en el cuadro 1 y corresponden al impacto presupuestario, es decir son el resultado de restar el presupuesto asignado para SP y el Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA) en 2018 a los costos estimados en cada escenario, este presupuesto es de $169,840 (Ver Cuadro X).
Cuadro 1. Impacto presupuestario (MDP): Escenarios
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Costo laboral
Adicional a los costos de salud que incluye un paquete de servicios ilimitado y un incremento en la población objetivo, se presenta el costo laboral que contempla la responsabilidad de absorber al personal en plazas estatales del sector salud.
Actualmente, el grueso de los empleados estatales trabaja bajo honorarios, El paso de un régimen similar al de empleados del IMSS implica pasivos laborales y contingentes. Dado que, de acuerdo a lo planteado en la iniciativa, el INSABI nacería con esta responsabilidad.
La estimación se elaboró desglosando por puesto laboral. Se estima puntualmente, por salario tabulado, el costo de basificar a médicos especialistas A, médicos generales A, enfermera general titulada A, auxiliar de enfermería A, apoyo administrativo A, el total de plazas de estos cinco puestos suma el 60%.
El costo laboral por esta basificación podría ascender a $17,991 mdp. A este resultado será necesario agregar el costo por pago de cuotas a la seguridad social. Al desglosar los resultados por tipo de plaza se observa en la figura 1 que el mayor costo se obtiene al basificar al personal de enfermeras generales tituladas A (Ver Fig. 1)
Figura 1: Costo laboral por puesto
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Este costo laboral deberá cubrirse de manera anual y, además, deberán cubrirse los incrementos ordinarios y extraordinarios que se aprueben. Para 2019, se publicaron incrementos entre 1% y 3% adicionales al incremento ordinario de 3.35%.
Efectos de la transición epidemiológica y del cambio demográfico
Finalmente, para estimar el impacto presupuestario del INSABI, es necesario incorporar en las proyecciones del gasto en salud, el cambio demográfico y epidemiológico, dado que, en México, se está transitando a una población cada vez de mayor edad y, por tanto, con mayores probabilidades de enfermarse, así como la sustitución de enfermedades infecciosas por enfermedades crónico degenerativas que tienen mayor presión sobre el gasto.
Brindar servicios de salud a toda la población que actualmente no cuenta con seguridad social, con un paquete de servicios ilimitado, considerando los costos actuales de salud, así como el cambio demográfico y la transición epidemiológica sería equivalente a destinar 3.2% del PIB de 2019. Sin embargo, para 2035, dado el perfil epidemiológico y el cambio demográfico de la población en México, los costos podrían elevarse hasta 4.1% del PIB (Ver Figura 2).
Figura 2: Proyección de costos de salud
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Dada las perspectivas de un SSU y el análisis de la estimación del impacto presupuestario de INSABI, existen tres elementos que se deben considerar al tratarse de una transición entre sistemas.
El primero de ellos es la priorización de la población que actualmente no tiene acceso efectivo a los sistemas de salud dado que los recursos dirigidos a ellos, son altamente costo-efectivos. El segundo elemento es la transformación del SP al INSABI, se invita a elaborar un régimen de transición de 2 años, en tanto que se diseña un modelo financiero de largo plazo que atienda a la población sin seguridad social, el cual deberá elaborarse a partir las nuevas necesidades de salud que contemplen la transición demográfica y epidemiológica, de la reforma fiscal, los nuevos arreglos de federalismo, el uso de tecnologías, requerimientos de eficiencia entre otras. Finalmente, como tercer elemento son las reformas a los subsistemas ligados al trabajo formal, ya que se debe resolver el problema de ofrecer los mismos servicios de salud a toda la población, pero querer que solo un porcentaje de personas pague por ello, todo ciudadano debería tener ligada una fuente de financiamiento.
Aunado a los elementos anteriores, es importante que la creación de INSABI contemple aspectos necesarios como reglas de operación específicas, un cofinanciamiento, es decir más allá de que los servicios sean gratuitos deben existir responsabilidades por parte de los beneficiarios, además de fomentar la integración entre subsistemas, pues atender a las personas sin seguridad social requiere de un sistema complementario y no ajeno, a las instituciones que proveen servicios públicos de salud a la población que se encuentra en el sector formal, también puede apoyarse en instituciones privadas siempre y cuando se respete el financiamiento por parte del gobierno mexicano, lo anterior fomentará la integración y homologación de mejores prácticas en todo el sistema de salud.
Es importante añadir que INSABI requiere tener en cuenta revisiones elementales para no poner en riesgo a los servicios de salud existentes, los cuales son los siguientes: detallar qué implica “federalización” y cuál es el proceso para operar este modelo, valorar las implicaciones de la modificación a la Ley de Coordinación Fiscal (art. 25 y 29) dado que sugiere que FASSA (R33) podrá destinarse a la Secretaría de Salud (SSA), cuando las entidades federativas firmen acuerdos de “federalización”, también definir las aportaciones estatales y cuidar impactos por eliminación de cuotas de recuperación, no transferir la facultad a la SSA de determinar que intervenciones se cubren con el “Fondo”, ya que esta le corresponde al Consejo de Salubridad General. Por último, hay que incluir en los criterios de selección de tratamientos, el de “costo-efectividad”.
Comentarios finales
La reforma al sistema de salud pública en México es indispensable. Bajo financiamiento en un entorno de espacio fiscal reducido presenta enormes retos. Se debe de priorizar la atención de las personas más marginadas en la sociedad, muchas de ellas con acceso efectivo nulo en la actualidad a la gran mayoría de los servicios de salud. Además, como ya se mencionó, debe encontrarse una solución al problema que plantea el ofrecimiento de iguales servicios de salud a toda la población, mientras solo una fracción de la población paga por ello. Es recomendable que cada persona aporte al financiamiento del sistema.
El INSABI nacerá por la necesidad de mejorar y ampliar los servicios de salud de la población que no tiene acceso actualmente a la seguridad social. Reconoce que existen carencias considerables en muchos de los sistemas estatales de salud, y que hay áreas de oportunidad en el uso de los recursos. Entre sus retos se encuentra garantizar servicios de salud que actualmente no están disponibles para amplios grupos poblacionales. También puede ser la “cámara de compensación” entre todas las instituciones que formen la red de servicios públicos de salud incluso un órgano de control cuando se contratan servicios privados con financiamiento público.
Una reforma de esta magnitud debe distinguir entre situaciones urgentes, como sería brindar al menos ciertos servicios básicos a la población más desprotegida y, por otro lado, la consolidación de un verdadero SSU en México. Para lo segundo se necesita definir una ruta crítica de actores y procesos, así como el calendario que guíe la transición del sistema actual al que se propone, y la integración de muchos y variados subsistemas. No menos importante, se debe de garantizar un financiamiento suficiente, incluyendo fuentes y corresponsabilidades, para que la sostenibilidad de largo plazo del nuevo sistema esté garantizada.
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