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Foto de Firwan Iwe vía Unsplash
Nuevo plan de salud: un reto estructural y la superación de las inercias
Rogelio Gómez Hermosillo M.
Coordinador, Acción Ciudadana Frente a la Pobreza
El 15 de marzo el gobierno presentó un nuevo plan para dar atención médica y medicamentos “gratuitos” a quienes carecen de afiliación al seguro social. El plan anuncia que los servicios de salud que hoy están administrados por los gobiernos estatales pasarán bajo la gestión del gobierno federal mediante convenios con el IMSS Bienestar. También se mencionó la elaboración de un diagnóstico para concluir la inversión en obras inconclusas y clínicas sin equipamiento.
Es buena noticia que se retome el compromiso de alcanzar la cobertura universal de salud a más tardar en 2024. Pero aún falta mucha información para entender cómo va a funcionar este plan.
El mayor riesgo según lo anunciado hasta ahora es que mantiene el enfoque fragmentado entre población con y sin seguridad social.[1]
Otros dos riesgos derivados de lo anunciado hasta ahora y que pueden tener consecuencias muy negativas son: a) mantener el presupuesto inercial, sin asignar recursos adicionales sustanciales; y b) enfocarse únicamente en la inversión en infraestructura hospitalaria, descuidando y despreciando las acciones de promoción y prevención de atención primaria para la salud.
Situación actual: Deterioro del sistema de salud
El punto de partida del plan es el deterioro del sistema público de salud, acumulado por décadas, acelerado en los últimos años y agravado por la pandemia y las decisiones recientes. El deterioro se refleja en cinco situaciones que urge resolver eficazmente a corto plazo para garantizar el derecho a la salud y lograr cobertura universal de los servicios públicos de salud. La evolución de estas 5 situaciones será la medida de evaluación del nuevo plan:
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Menor cobertura del sistema público.
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Reducción de la capacidad de atención.
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Deterioro de la calidad: Desabasto de medicamentos.
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Incremento del uso de servicios privados y el gasto de bolsillo
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Incremento en la mortalidad y las enfermedades
Brevemente presento evidencia contundente y sucinta de estas 5 situaciones
1. Menor cobertura del sistema público
Hay 35.7 millones de personas excluidas del sistema de salud. La población sin afiliación a algún sistema de salud se incrementó en 15.6 millones de personas entre 2018 y 2020. La carencia por acceso a servicios de salud pasó del 16% al 28% de la población. (Figura 1)
Figura 1. Carencia por servicios de salud, Coneval 2018 - 2020
Fuente: Coneval (2021)[2]
El incremento de la carencia es profundamente regresivo. Los hogares ubicados en los niveles más bajos de ingreso (deciles I y II), son los que mas perdieron su afiliación. La carencia subió a 28% para toda la población, pero en realidad es 17.6% para población no pobre, 41.6% para población en pobreza y 57% para quienes viven en pobreza extrema.
La condición de pobreza extrema es totalmente equivalente a la carencia de seguridad social: 97% de quienes viven en esa condición presentan la carencia. (Ver figura 2)
Figura 2. Carencia de salud y seguridad social, según condición de pobreza, 2020
Fuente: Elaboración propia con base en Coneval (2021b)[3].
2. Caída de la capacidad de atención
Entre 2017 y 2021 hay una reducción significativa en la prestación de servicios de salud por parte de los servicios públicos.
Las consultas de las unidades a cargo de la Secretaría de Salud se redujeron 58%, la entrega de “paquetes” de planificación familiar cayó 53% y las cirugías practicadas bajaron 23%. (Ver figura 3)
Figura 3. Total de atenciones en unidades de la Secretaría de Salud, 2017 – 2021.
Fuente: Colectivo Cero Desabasto (2022).[4]
En 2020, solo una tercera parte de quienes tuvieron una necesidad de atención en salud en 2020, recibieron atención en los servicios públicos. Se puede inferir que el 47% que sí tuvo alguna atención tuvo que recurrir a servicios privados. (Ver figura 4)
Figura 4. Cascada de atención en servicios públicos
Fuente: Instituto Nacional de Salud Pública (2021)[5]
3. Desabasto de medicamentos
Aún con menos consultas, los servicios públicos de salud fallaron en surtir efectivamente los medicmentos requeridos para la población que sí recibió atención.
Durante 2021, en el IMSS el 10.3% de las recetas, un total de 22 millones 183 mil recetas no fueron surtidas efectivamente, de ellas casi 19 millones fueron totalmente negadas. En los servicios de salud de PEMEX, 36% de las recetas no se surtieron efectivamente, casi 700 mil recetas. En los servicios de salud de la SEDENA, 17% de las recetas, esto es 328 mil, no se surtieron efectivamente. (Ver figura 5)
Figura 5. Recetas no surtidas por subsistemas públicos de salud 2017 - 2021
Fuente: Colectivo Cero Desabasto (2022).[6]
Las recetas no surtidas generan un problema de salud y un problema económico. Además de menos acceso y menos atenciones, se suma ahora una grave falla de calidad. Las personas no pueden cubrir tratamientos costosos y tienen que interrumpirlos, o endeudarse para poder pagar en servicios privados lo que les fue negado en los servicios públicos.
4. Incremento del uso de servicios privados y el gasto de bolsillo
La caída en la afiliación y acceso a servicios de salud, la reducción de la atención en los servicios públicos y el incremento en las recetas no surtidas traen aparejado un incremento del uso de servicios privados y el incremento del gasto de bolsillo.
El gasto en salud se incrementó 44% en términos reales, en un año de caída de ingresos por pérdida de empleos durante la pandemia (INEGI: 2021)[7]
Para millones de personas, las consultas privadas, especialmente en consultorios adyacentes a farmacias son una solución práctica, supuestamente de “bajo costo”, aunque estén afiliados a algún sistema público de salud.
El 57% de personas afiliadas al ISSSTE acudieron a consultas privadas, también el 45% de personas afiliadas al IMSS, así como el 29% de quienes están afiliadas a otros servicios públicos. (Ver figura 6)
Figura 6. Consultas privadas según condición de afiliación a subsistemas de salud
Fuente: Instituto Nacional de Salud Pública (2021)[8]
La plataforma Data México acaba de dar a conocer datos abiertos sobre costo de atención de pacientes Covid en hospitales privados que muestra indicios de los posibles abusos en los cobros de los insumos y en general de la atención.
Resultaría que hospitales de “rango medio” tienen costos de atención más altos que los hospitales de “rango alto” que se supone son de más “lujo” y comodidades. (ver tabla 1)
Tabla 1. Costos promedio de atención pacientes Covid en hospitales privados
Fuente: Elaboración propia con datos Secretaría Economía. Plataforma Data México (2022)
Sería deseable que la Secretaría de Economía amplíe esta información hacia otros tratamientos y que los datos se actualicen a fin de contar con elementos sobre “quien es quien en los precios” en servicios privados de salud y detectar abusos.
5. Incremento de la mortalidad evitable y deterioro de la salud
El resultado final es mortal. La mortalidad se ha incrementado por el deterioro de la atención en salud.
La mortalidad materna es una de las evidencias más contundentes de las fallas del sistema público de salud. La mortalidad materna es totalmente evitable, la ciencia médica resolvió hace décadas los riesgos del parto. Además, es un indicador directamente asociado con la pobreza y el rezago social.
Por eso fue incluido en los “Objetivos del Milenio”, antecedente de la Agenda 2030 y los ODS. La única meta que México no alcanzó y sigue sin alcanzar es la reducción de la mortalidad materna. La meta era bajar a una “razón de mortalidad materna” (RMM) de 22.2. Nos quedamos lejos, en 2015 la RMM fue de 34.6.
Desde entonces la reducción ha sido mínima. Pero lo más grave es que el indicador se ha deteriorado y ha regresado al nivel de 2004, estamos con una RMM por encima de 53. Se perdieron 15 años de lentos e insuficientes avances. (Figura 7)
Figura 7. Mortalidad Materna 2002 – 2021
Fuente: Elaboración propia con datos del Observatorio de Mortalidad Materna en México (2018) y Secretaría de Salud (2022).[9]
En estos años, también la mortalidad total se incrementó en 45%. En 2020 y 2021, se suman en total 2 millones 154 mil muertes. Son 667 mil muertes en exceso respecto a la tendencia demográfica esperada.
De las muertes en exceso, 330 mil son muertes confirmadas por Covid-19. Las restantes 337 mil tienen otras causas.
Figura 8. Exceso de mortalidad 2020-2021
Fuente: Gobierno de México (2022)[10]
Más de la mitad de las muertes son evitables. La mortalidad evitable en México se ubica entre las más altas de la OCDE. México tiene la mayor tasa de mortalidad por causas prevenibles y la 4ª más alta por causas tratables. (Figura 9)
Figura 9. Tasa de mortalidad evitable en países de la OCDE (2019)
Fuente: OCDE 2021[11]
Retos para el nuevo plan de salud
El reto estructural para el nuevo plan de salud es superar la segmentación y el trato diferenciado para garantizar el acceso a la salud como un derecho.
Además, hay retos derivados de la inercia acumulada: la inercia presupuestal sin recursos adicionales y la visión médica centrada en construcción de hospitales.
a. Superar la segmentación y el trato diferenciado con enfoque de derechos
El reto más importante para lograr la cobertura universal de salud es superar la distinción estructural entre población con y sin seguridad social. Es la única manera para garantizar la salud como un derecho. Hay que superar la segmentación de acceso a servicios de salud dependiendo del trabajo.
La distinción y el trato diferenciado son contrarios al enfoque de derechos y no discriminación. En materia de salud todas las personas somos derechohabientes, sin importar nuestra situación laboral. La salud no debe ser considerada una prestación laboral y no debe financiarse mediante un impuesto a la nómina.
Lo que procede entonces es construir un sistema de salud integrado, con cobertura universal, con recursos suficientes provenientes de impuestos generales que garanticen atención de calidad con equidad.
Se equivocan quienes plantean que la solución a este desastre es reconstruir el “Seguro Popular”. Por ejemplo, el Dr. Julio Frenk (creador del “Seguro Popular” en la administración del presidente Fox) coindice que el sistema de protección social en salud fue una medida temporal y de transición y que el objetivo no es regresar a ese esquema.[12]
b. Asignar recursos adicionales suficientes para la atención con calidad para toda la población
El modelo segmentado tiene diferentes presupuestos “por persona” en cada subsistema. La segmentación produce trato diferenciado por la disponibilidad de recursos del presupuesto público asignado a cada institución, pues los recursos se traducen en personal médico, equipamiento, medicamentos, insumos e infraestructura disponible para los servicios de salud.
En el presupuesto aprobado para 2022 no hay recursos adicionales para avanzar hacia la cobertura universal de salud. Hubo un incremento mínimo. El Fondo de Apoyo a la Salud del Ramo 33 mantiene su crecimiento inercial previsto en la Ley. El INSABI y el IMSS Bienestar recibieron incrementos que no alcanzan a compensar la distancia entre el presupuesto asignado a población sin seguridad social con lo asignado a quienes sí tienen seguro social.
La distancia entre el presupuesto per capita para población sin y con seguro social es muy grande. En 2020, el IMSS Bienestar tenía 1,180 pesos por persona y el INSABI tenía 3,472 pesos por persona. Mientras que IMSS e ISSSTE tenían 5,614 y 5,063 pesos por persona, respectivamente. En 2022, la diferencia es un poco menor, pero sigue siendo sustancial. (CIEP, 2020)[13].
Se estimar que sin considerar el presupuesto de inversión para completar y equipar los hospitales inconclusos, se requiere un incremento de más de 200 mil mdp al año para contar con un presupuesto igual para población con y sin seguro social. Esto representa casi un punto del PIB y un incremento de 28% del presupuesto total en salud. Lo cual suena muy alejado de las posibilidades reales con el contexto fiscal actual. El riesgo de no alcanzar cobertura universal o peor aún, “afiliar” sin tener capacidad de atención es muy grande si no se asignan los recursos adicionales suficientes y se usan con eficiencia.
c. Priorizar la atención primaria en salud para prevenir enfermedades y sus complicaciones
La verdadera manera de ahorrar en materia de salud es prevenir. Si bien resulta políticamente más rentable construir hospitales y sobre todo terminar aquellas obras que se quedaron inconclusas o sin equipamiento por posible desvío de los recursos del “seguro popular” administrados por los gobiernos estatales, el mayor reto en la atención se ubica en el “primer nivel” encargado de acciones preventivas.
La atención primaria en salud refiere a acciones de promoción y prevención de la salud con un enfoque que va más allá de la consulta médica y los tratamientos individuales.
Pero aún dentro del modelo de consulta médica y tratamiento individual urge priorizar los programas de prevención, basados en identificación del riesgo específico de cada persona, en la detección oportuna de enfermedades y en el control y seguimiento de cada caso para evitar su complicación. La continuidad de la atención preventiva y de control es clave para la atención primaria. (Figura 10)
Figura 10. Cadena de atención centrada en las personas
Fuente: Acción Ciudadana Frente a la Pobreza (2020)[14]
La prestación de los servicios para garantizar esta cadena de atención es propia de la consulta ambulatoria y la medicina general. La atención primaria en salud permite enfrentar las principales causas de muerte en México: enfermedades isquémicas del corazón y diabetes, que juntas son la causa de la tercera parte de las muertes en el país en 2021, aún en tiempos de Covid (que es la causa de una de cada cuatro muertes en 2021).
Conclusión
La discusión central desde la perspectiva del derecho a la salud no refiere a la posible desaparición del INSABI, o a la recentralización de los servicios de salud en el gobierno federal a través del IMSS Bienestar, sino a como se supera la fragmentación y se construye un sistema público, integrado con igualdad para todas las personas.
La tarea política es trazar la ruta para superar la segmentación de la población y terminar con la distinción entre población con y sin seguridad social. El plan anunciado por el gobierno no tiene este enfoque aún. Pero existe una ventana de oportunidad al reunir en una misma institución la atención de los dos “segmentos” de la población. El riesgo es muy grande, la oportunidad también.
Para garantizar el derecho a la salud, hay un horizonte a construir:
Un sistema de salud con cobertura universal que no haga distinción de personas y garantice la atención con calidad y con enfoque de derechos: toda persona es derechohabiente de servicios de salud.
Un sistema público, con recursos suficientes y financiado con impuestos generales y que garantice calidad igual para todas las personas, sin importar su condición socioeconómica o capacidad de pago (gasto de bolsillo).
Un sistema público que priorice la atención primaria en salud para tener un sólido enfoque preventivo y de control de padecimientos antes de que se compliquen y que articule bien la referencia hacia la atención hospitalaria (segundo nivel) y de alta especialidad (tercer nivel).
Un sistema público que se complemente con servicios privados bien regulados conforme a los Principios Rectores de Empresas y Derechos Humanos y con mecanismos de defensa de los usuarios frente a cobros abusivos.
Ese es el horizonte.
Invito a conocer el estudio “La salud es un derecho, no una prestación laboral, ni una mercancía” presentado por Acción Ciudadana Frente a la Pobreza con motivo del Día Mundial de la Salud en frentealapobreza.mx. Así como la mesa de diálogo con personas expertas del IMSS y la Profeco sobre “Derecho a la salud y gasto de bolsillo” en el canal YouTube de Acción Ciudadana Frente a la Pobreza.
Notas:
[1] Desafortunadamente, la reforma constitucional al art. 4º mantiene esa visión fragmentada que segmenta la población y que contradice el principio de no discriminación del art. 1º constitucional, pues establece que “La Ley definirá un sistema de salud para el bienestar, con el fin de garantizar la extensión progresiva, cuantitativa y cualitativa de los servicios de salud para la atención integral y gratuita de las personas que no cuenten con seguridad social” (Art. 4º, según reforma publicada en el DOF 08/05/2020)
[2] Coneval (2021). Medición de la pobreza 2018 – 2020.
[3] Coneval (2021 b). Base de datos medición de la pobreza 2020.
[4] Colectivo Cero Desabasto (2022). Informe de Transparencia en Salud, 2017-2021, p. 10
[5] Instituto Nacional de Salud Pública (2021). Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2020 sobre Covid. (ENSANUT continua). Resultados Nacionales. p. 36.
[6] Colectivo Cero Desabasto (2022). Ibid, p. 22
[7] INEGI (2021). Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares ENIGH 2020. Tabulados Nacionales. Gasto Cuidado en Salud.
[8] Instituto Nacional de Salud Pública (2021). Ibid. p. 41
[9] Observatorio de Mortalidad Materna en México (2018) Indicadores Nacionales. Para datos 2002 a 2015. Secretaría de Salud (2022). Boletín Semanal de Vigilancia Epidemiológica. Semana 12 2022, para datos 2016 a 2021.
[10] Gobierno de México (2022). Exceso de mortalidad en México. Datos. Disponible en https://coronavirus.gob.mx/exceso-de-mortalidad-en-mexico/ consultado el 4/4/22
[11] OCDE. Health at Glance 2021: OECD Indicators. Avoidable mortality (preventable and treatable). Traducción propia.
[12] Dice el Dr. Frenk en un texto muy reciente: “Algo que no hay que reconstruir es el Seguro Popular, el cual siempre se planteó como una reforma de medio camino. Más bien, el país debe aprovechar la profunda crisis sanitaria para erigir un sistema de salud verdaderamente universal, no sólo en el sentido de que cubra a la población entera, sino también que lo haga garantizando los mismos derechos a todas las personas, independientemente de su condición ocupacional. Es decir, lo que urge es terminar con la maldición corporativista que ha distorsionado al sistema contemporáneo de salud desde su fundación en 1943". Frenk, J. y Gómez Dantés, O. Fracturas de la Salud Pública. En Nexos, marzo 2022
[13] CIEP (2020). Gasto per capita en salud 2010 – 2020. Infografía. Disponible en https://ciep.mx/aJNv
[14] Acción Ciudadana Frente a la Pobreza (2020). “La muerte tiene permiso” Reporte Especial sobre Mortalidad, Sistema de Salud y Pobreza, p. 62
